Progetto 2

EFFICACIA DI INTERVENTI FINALIZZATI A MIGLIORARE ADERENZA E PERSISTENZA ALLE TERAPIE CRONICHE

Premessa

L’aderenza (o compliance) ad un regime terapeutico è generalmente definita come la misura in cui i pazienti assumono i farmaci secondo le indicazioni dei professionisti sanitari. Il concetto può essere esteso anche ai comportamenti e alle abitudini salutari indicati dai medici, che contribuiscono a trattare o a controllare un determinato stato patologico. Il termine aderenza è preferito, in quanto compliance suggerisce un atteggiamento passivo da parte del paziente nei confronti delle indicazioni del dottore, mentre il piano terapeutico dovrebbe basarsi su un’attiva collaborazione tra paziente e medico.

La letteratura medica usa invece il termine persistenza per riferirsi alla durata complessiva di una terapia (misurata in giorni, settimane, mesi, ecc).

La persistenza è quindi valutata in termini di tempo, mentre l’aderenza viene riportata in termini di percentuale, della dose prescritta, assunta in un determinato periodo.

Una guida pubblicata dell’Organizzazione Mondiale della Sanità10 descrive l’aderenza come un concetto multidimensionale, determinato dall’interazione tra 5 gruppi di fattori: fattori economici e sociali, sistema sanitario e fattori correlati, fattori relativi alla condizione patologica e psicologica, fattori relativi alla terapia fattori relativi al paziente.

A. Fattori economici e sociali

1. difficoltà economiche o povertà

2. analfabetismo o basso livello di educazione

3. disoccupazione

4. mancanza di strutture sociali di supporto

5. condizioni di vita non stabili

6. lunga distanza dai centri di trattamento ed elevati costi dei mezzi di trasporto

7. elevati costi dei medicinali

8. preconcetti o convinzioni sbagliate sulla malattia o sulla terapia

B. Sistema sanitario e fattori correlati*

1. servizi sanitari poco sviluppati, con programmi di rimborso inadeguati o inesistenti

2. sistema di distribuzione dei medicinali  carente

3. mancanza di conoscenze e di pratica da parte dei professionisti sanitari per quanto

   riguarda la gestione delle patologie croniche

4. mancanza di incentivi o di controlli sull’operato dei medici

5. debole capacità del sistema nell’educazione dei pazienti e nell’assistenza

6. scarsa conoscenza del fenomeno dell’aderenza e degli effetti di interventi di miglioramento 

C. Fattori relativi alla condizione patologica e psicologica

1. gravità dei sintomi

2. livello di inabilità (fisica, psicologica, sociale e professionale)

3. progressione e alla gravità della malattia

4. disponibilità di terapie

5. condizioni concomitanti come la depressione e l’abuso di droghe o alcol

D. Fattori relativi alla terapia

1. complessità del regime terapeutico

2. durata del trattamento

3. precedenti fallimenti terapeutici

4. frequenti cambi di terapia

5. immediatezza degli effetti benefici e di quelli collaterali

6. disponibilità del supporto medico

E. Fattori relativi al paziente

1. scarsa memoria

2. stress

3. ansia per i possibili effetti collaterali

4. scarse motivazioni

5. conoscenze inadeguate e incapacità di gestire i sintomi della malattia e il trattamento

6. mancata percezione della necessità della terapia

7. mancata percezione dei benefici della terapia

8. convinzioni negative sull’efficacia del trattamento

9. scarsa consapevolezza o non accettazione della malattia

10. carenza di fiducia nella diagnosi

11. mancata percezione dei rischi connessi alla malattia

12. fraintendimento delle istruzioni terapeutiche

 

Le principali conseguenze di una aderenza non adeguata possono essere:

-       peggioramento o aggravamento della patologia

-       ridotta qualità della vita

-       necessità di test diagnostici addizionali

-       ulteriori disagi al paziente

-       aumento dei costi per il paziente e per il sistema sanitario

-       logoramento del rapporto medico-paziente

-       effetti avversi sulla salute del paziente

Tali conseguenze di una ridotta aderenza o persistenza alla terapia sono state ripetutamente dimostrate essere correlate ad una aumentata mortalità (anche per tutte le cause) e morbilità.

Gli interventi volti a migliorare questa situazione devono essere indirizzati a tutti i fattori che ostacolano l’aderenza. La tendenza a focalizzarsi su fattori unidimensionali (soprattutto i fattori relativi ai pazienti) può spiegare in parte il fallimento o la scarsa efficacia di molti degli interventi già messi in atto.

-       Interventi sociali ed economici

Coloro che a livello politico hanno le maggiori responsabilità nella gestione del sistema sanitario e nell’erogazione dei servizi dovrebbero prestare attenzione all’influenza dei fattori sociali ed economici sull’aderenza. Programmi di sostegno economico, organizzazioni comunitarie di supporto, educazione dei pazienti e coinvolgimento delle famiglie possono avere effetti positivi sull’aderenza alla terapia.

-       Interventi riguardanti il sistema sanitario

Il modo di operare del sistema sanitario, i tipi di servizi e le risorse disponibili e accessibili per la popolazione e l’attività dei professionisti sanitari sono fattori di primaria importanza. Gli interventi devono essere adattati alle particolari necessità del paziente in relazione alla patologia. Per realizzare questo, il sistema sanitario e i medici devono sviluppare i mezzi per determinare in modo accurato non solo l’aderenza, ma anche i fattori causali. E’ stata sottolineata l’importanza del coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche e del completo supporto professionale da parte del personale sanitario. Ciò richiede un approccio multidisciplinare per educare il paziente, ascoltare i suoi dubbi e i suoi timori e, per quanto possibile, cercare un accordo.

-       Interventi correlati alla terapia

Le barriere principali all’aderenza sono la frequenza della dose e l’incidenza di effetti collaterali. I medici dovrebbero cercare di semplificare il regime terapeutico, ascoltare il paziente e, per quanto possibile, personalizzare il regime in accordo con le sue necessità. Qualora l’aderenza fosse insoddisfacente, sarebbe opportuno considerare farmaci per i quali l’efficacia è scarsamente influenzata da assunzioni ritardate o mancate.

-       Interventi correlati alla condizione psico-fisica del paziente

È importante identificare le condizioni concomitanti che possono ostacolare l’aderenza alla terapia ed intervenire ove possibile. D’altra parte, i medici dovrebbero controllare che le implicazioni della terapia non abbiano conseguenze sul paziente e sul suo stile di vita tali da causare la non aderenza.

-       Interventi correlati al paziente

I pazienti hanno bisogno di essere informati, motivati e messi in condizione di seguire la terapia. Inoltre può essere rilevante enfatizzare l’importanza della terapia e gli effetti dell’aderenza, fornire al paziente istruzioni scritte in aggiunta alle indicazioni orali ed evidenziare i comportamenti ed i risultati positivi. Sebbene i medici svolgano un ruolo importante nel promuovere la fiducia e l’entusiasmo del paziente e nell’incoraggiare il mantenimento di un comportamento salutare, frequentemente si riscontrano difficoltà nel motivare costantemente i pazienti in terapia cronica. Queste difficoltà hanno portato ad un aumento dell’interesse nel ruolo dei programmi di educazione o di supporto alla terapia.

Sono stati sperimentati molti interventi diversi, da soli o in combinazione, con alcuni aspetti in comune, come miglioramento dell’istruzione al paziente (orale o tramite materiale scritto); potenziamento della comunicazione e dei servizi di counselling; diversi sistemi per aumentare la praticità (fornitura sul luogo di lavoro, semplificazione del dosaggio); maggior coinvolgimento del paziente attraverso il controllo a casa di parametri come la pressione sanguigna o la funzione respiratoria; accorgimenti che favoriscano la memoria e la metodicità (adattamento del regime terapeutico alle abitudini giornaliere; confezioni speciali; solleciti per gli appuntamenti e il rinnovo delle prescrizioni); gratificazioni in caso di aumento dell’aderenza e di risposta alla terapia.

In media, il 49% degli interventi sperimentati è associato ad un aumento significativo dell’aderenza, ma solo il 17% rivela un significativo miglioramento degli risultati terapeutici. Quasi tutti gli interventi che danno risultati consistenti nell’aumento dell’aderenza sono complessi e prevedono la combinazione di approcci diversi.

obiettivi

Mettere a punto una strategia articolata di intervento finalizzata ad aumentare l’aderenza e la persistenza di pazienti in terapia cronica, valutarne l’efficacia e la fattibilità nel contesto del progetto e determinarne l’implementabilità su più ampia scala.

metodi

Regioni coinvolte: Abruzzo, Basilicata, Lombardia, marche, sicilia.

Fonti dei dati: database amministrativi relativi agli assistiti, alle prescrizioni farmaceutiche (farmaci in classe A) e alle dimissioni ospedaliere (DRG/SDO); registri di mortalità.

Periodi di studio: osservazione retrospettiva dall’1 gennaio 2004 al 31 dicembre 2009; interventi dall’1 gennaio 2010 al 31 dicembre 2010  con osservazione in itinere; osservazione prospettica post-intervento dall’1 gennaio 2011 al 31 dicembre 2012.

Interventi:

1.     funzionalità aggiuntiva alla cartella informatizzata del medico di medicina generale (MMG) che fornisce reminder automatici in base alle precedenti date di prescrizione;

2.    recall telefonico al paziente da parte di personale sanitario addestrato ad hoc;

3.    materiale informativo (volantini, poster…) disponibile presso gli ambulatori medici.

Tali interventi verranno effettuati su una ASL per ciascuna regione. Le altre ASL fungeranno da controllo.

Obiettivo primario:

  1. variazione dei tassi di aderenza e persistenza nei pazienti in terapia cronica con farmaci quali, ad esempio, ipolipemizzanti, antipertensivi o bifosfonati, afferenti alla ASL trattata rispetto al basale e alle ASL di controllo;
  2. variazione dei tassi di ospedalizzazione per patologie correlate alle terapie croniche in studio nei pazienti afferenti alla ASL trattata rispetto al basale e alle ASL di controllo.

Obiettivi secondari:  

  1. analoghe valutazioni stratificando tra utilizzatori nuovi e non;
  2. analoghe valutazioni stratificando per sesso ed età;
  3. modificazione del profilo clinico relativo alle ospedalizzazioni.

Parametri:

ADERENZA %: medication possession ratio (MPR)=giorni coperti dalla terapia/365*100

PERSISTENZA: giorni in terapia prima di un’interruzione significativa o terapia senza interruzioni (sì/no).

ricadute

Dirette: miglioramento dello stato generale di salute e della qualità della vita in pazienti con patologie croniche; risparmio in termini di ospedalizzazioni, farmaci e indagini diagnostiche; riduzione della spesa sanitaria.

Indirette: miglioramento dell’atteggiamento prescrittivo del medico e maggiore consapevolezza del paziente nei confronti del farmaco.