ARTERIOPATIA PERIFERICA (PAD) Linee guida e medical need

 

Introduzione

L’arteriopatia periferica degli arti inferiori (PAD) viene comunemente intesa come patologia aterosclerotica delle arterie del tratto aortoiliaco, femoropopliteo e sottopopliteo.1,2,3La PAD è malattia vascolare molto diffusa, sottostimata e sottotrattata,pur rivestendo un rilevante ruolo non solo come manifestazione di aterosclerosi localizzata alle arterie degli arti inferiori, ma anche come predittore di eventi cardiovascolarimaggiori(infarto miocardico e ictus) e mortalità cardiovascolare (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE). La PAD è spesso asintomatica e raramente viene ricercata un’eventuale sintomatologia “mascherata”. Tuttavia, anche quando la PAD è asintomatica, mantiene il suo significato di potente markerdi eventi cardiovascolari.  La PAD è facilmente obiettivabile con la misurazione dell’indice caviglia/braccio (ankle-brachial index, ABI)che rappresenta l’approccio diagnostico di prima linea sia per lo screening sia per la diagnosi di PAD. Anche questa semplice misurazione, che correla molto bene con la mortalità cardiovascolare, viene poco utilizzata perché ritenuta indaginosa. Nei pazienti sintomatici dovrebbe essere considerato lo studio della PAD con metodiche di imaging, per decisioni terapeutiche soprattutto concernenti la rivascolarizzazione. La PAD sintomatica si manifesta nella maggior parte dei casi con Claudicatio intermittens(CI), meno frequentemente con sintomi tipici di ischemia critica cronica (ICAI), condizione grave con elevato rischio di MACE e di amputazione maggiore, rivascolarizzazione in urgenza e ischemia acuta degli arti inferiori (Major Adverse Limb Events, MALE). ICAI è una condizione fortemente invalidante, che si posiziona al pari delle neoplasie sia come qualità di vita sia come mortalità. 

Incidenza e prevalenza della PAD

La PAD colpisce 200 milioni di persone nel mondo, di cui 40 milioni in Europa, soprattutto soggetti sopra i 50 anni,con in incremento esponenziale dopo i 65 anni, fino a raggiungere il 20% di incidenza dopo gli 80 anni. Soprattutto nei paesi ad alto reddito, il maschio è più frequentemente colpito (2:1) anche se lo squilibrio va riducendosi con l’età. Nei paesi a basso e medio reddito, invece, le donne sono più colpite dei maschi. 

Dati di prevalenza in EU

In una coorte tedesca non selezionata di 6880 soggetti con età > 65 anni la PAD, definita in base a un ABI <0,90, era presente nel 18% dei soggetti, con una forma asintomatica in 9 su 10. In uno studio danese su soggetti di 65-74 anni, la prevalenza di PAD era del 10%, con un terzo dei soggetti che presentava sintomi riferibili a CI. In una popolazione svedese tra 60 e 90 anni, la prevalenza di PAD era del 18%, con 7% di sintomatici con CI. La prevalenza di ICAI, la forma più grave di PAD, è bassa, pari allo 0,4%, con un’incidenza stimata di 500 nuovi casi per milione, incidenza che aumenta nei soggetti diabetici. L’incidenza annuale di amputazioni si colloca tra 120 e 500 per milione. Nell’ultimo decennio il numero totale di individui con PAD è aumentato del 23%, probabilmente a causa dell’incremento dell’età, del diabete e del fumo, soprattutto nei paesi a reddito medio e basso. I dati sull’incidenza della PAD in Europa sono pochi: all’età di 60 anni l’incidenza annuale di CI nell’uomo varia dallo 0,2% in Islanda all’1% in Israele. Nei Paesi Bassi l’incidenza di PAD asintomatica è pari a 9,9 per 1000 persone a rischio, 7,8 per i maschi e 12,4 per le femmine. Per la PAD sintomatica, l’incidenza è dell’1% (0,4 per i maschi e 1,8 per le femmine). Il peso globale della PAD è comunque considerevole. Nel 2010 gli anni di vita persi per PAD erano 31,7; 15,1 e 3,7 per 100 000 abitanti rispettivamente nell’Europa occidentale, centrale e orientale. La mortalità in Europa occidentale si attesta globalmente a 3,5 per 10 000 individui. Questi sono dati di mortalità direttamente correlata alla PAD, anche se la maggior parte dei pazienti con PAD muore per IMA o ictus.2

Fattori di rischio per PAD

I fattori di rischio più rilevanti per la PAD sono: fumo, diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia. Negli anni più recenti il ruolo dell’infiammazione è stato valorizzato, identificando anche un rischio residuo legato all’infiammazione.4Il fumo in particolare comporta un rischio aumentato di PAD correlato anche con l’intensità del fumo e tale rischio persiste anche dopo la cessazione, risultando considerevolmente ridotto solo dopo dieci anni. L’ipertensione è associata a un’aumentata prevalenza di PAD con un OR che va da 1,32 a 2,20, soprattutto nei soggetti con età più avanzata.  In presenza di ipertensione nell’uomo tra i 40 e i 79 anni, l’HR per PAD è 2,42. Un aumento di 20 mmHg di pressione arteriosa sistolica aumenta del 63% il rischio di PAD. L’ipertensione arteriosa inoltre è il maggior fattore predittivo di MALE. La dislipidemia, in particolare l’ipercolesterolemia, è associata a un’aumenta prevalenza di PAD.  Elevati valori di HDL si sono rivelati protettivi per PAD. Anche l’ipertrigliceridemia ed elevati valori di Lp(a) sono fattori di rischio per la PAD. Il diabete è, insieme al fumo, il fattore di rischio più forte per PAD, con un OR che in studi di popolazione varia da 1,9 a 4. Marcatori di infiammazione quali hsPCR, fibrinogeno ed interleuchina 6 sono associati ad un aumentato rischio di PAD e di sua progressione.   

Diagnosi di PAD

Nonostante queste evidenze, la PAD rimane sottostimata e sottotrattata per quanto attiene al controllo dei fattori di rischio.Le recenti linee guida europee ESC-ESVS 2017 identificano chiaramente l’importanza dell’approccio clinico per rilevare la PAD, che dovrebbe coinvolgere sia medici di medicina generale che specialisti. Nelle tabelle 1 e 2 riportiamo i punti principali per la valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo)del paziente, che purtroppo spesso non vengono attuati e sostituiti piuttosto da una diagnostica vascolare non appropriata e non supportata dal quesito clinico.Vi è la necessità di diffondere la cultura della PAD e di documentarla mediante la misurazione dell’ABI, i cui valori, come già riportato, sono inversamente proporzionali alla mortalità cardiovascolare.1-3,5,6

Tabella 1 – Anamnesi nel paziente con PAD (ESC ESVS 2017)

Terapia medica della PAD

La terapia medica della PAD spesso non viene prescritta e la compliance è comunque scarsa, per cui i target terapeutici non vengono raggiunti in circa la metà dei casi (Reach Registry), il che comporta una mortalità per eventi cardiovascolari persistentemente aumentata nella PAD. 

La Best Medical Therapy (BMT) della PAD,indicata da linee guida americane prima (2016)7ed europee poi (2017),2comprende sia la correzione dei fattori di rischio sia cambiamenti degli stili di vita, considerati terapeutici (Tabella 3).  

Tabella 3 – BMT nella PAD (ESC-ESVM 2017).

La terapia medica dovrebbe considerare in modo differente la PAD asintomatica, nella quale l’obiettivo più importante è quello di ridurre i MACE, e la PAD sintomatica, nella quale gli obiettivi sono quelli di ridurre MACE e MALE e di migliorare i sintomi della malattia (Figura 1).

Le statine sono indicate sia nei pazienti asintomatici che nei pazienti sintomatici, nei quali riducono effettivamente il rischio di MACE e MALE e migliorano i sintomi nella CI. La terapia con antiaggreganti piastrinici è controversa nei pazienti asintomatici, mentre nei pazienti sintomatici viene raccomandata soprattutto per ridurre i MACE, con preferenza per clopidogrel rispetto ad ASA. 

Gli studi sulla BMT nella PAD comunque sono numericamente e qualitativamente molto inferiori a quelli che riguardano la cardiopatia ischemica, il che ha generato raccomandazioni e livelli di evidenza meno forti. Spesso gli studi non sono stati pensati per la PAD e i dati relativi alla PAD sono stati mutuati da casistiche di pazienti con cardiopatia ischemica o ictus. Nell’ultimo anno abbiamo assistito a un crescente interesse per la PAD, anche grazie ai risultati di importanti studi quali l’EUCLID,8il COMPASS9e il FOURIER,10che hanno valutato specificatamente la PAD. Proprio da una sottoanalisi dello studio EUCLID è emerso che i pazienti con ICAI, la forma più grave di PAD con mortalità e morbilità elevate, sono sottotrattati, in particolare per quanto attiene alla terapia con statine. Nello studio FOURIER, una riduzione del 59% delle LDL, con un valore mediano di LDL di 30 mg/dL, ottenuta con evolocumab in aggiunta alla statina, ha ridotto MACE e MALE nella PAD, in pazienti senza pregressi IMA o ictus, con una RRR del 48% (ARR 6,3%, NNT 16, a 2,5 anni.) Questi risultati avvalorano il beneficio della riduzione drastica delle LDL nella PAD.   Un’altra novità per la PAD riguarda l’impiego della cosiddetta dose vascolare di rivaroxaban, anticoagulante diretto, associato ad ASA, che ha ridotto del 28% l’end point composito di ictus, infarto e morte cardiovascolare, del 46% i MALE 46% e del 70% le amputazioni. 

Questi risultati in termini di riduzione di MACE e MALE in pazienti con PAD hanno portato a una maggior attenzione per questa patologia “orfana”, stimolando i clinici a una più efficace diagnosi della PAD mediante ABI e a mettere in atto strategie di prevenzione secondaria, considerando la PAD come un equivalente coronarico. 

Figura 1. Sintesi della terapia della PAD asintomatica e sintomatica (MP Bonaca, MA Creager, Circulatio Research 2015)11

Horizon Scanning 

  1. Appropriatezza dell’inquadramento clinico, con diffusione della misurazione dell’ABI, considerando anche la messa a punto di metodi di misurazione dell’ABI più facili e veloci, che necessitano però di validazione (sono in corso la valutazione e la validazione da parte di SIDV-GIUV). 
  2. Presa in carico del paziente con PAD(sia prima che dopo eventuale rivascolarizzazione) da parte dell’angiologo/medico vascolare, applicando, per la definizione dei ruoli del team multidisciplinare e delle azioni precipue delle varie figure professionali, i Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA; esempi di PDTA per Claudicatio Intermittenssono stati proposti da SIAPAV-ESVM). Vanno perseguite azioni di sensibilizzazione presso le istituzioni regionali affinché i PDTA vengano accettati ed ufficializzati. 
  3. BMT: potrebbero essere considerati nuovi scenari sulla prevenzione secondaria e la protezione vascolare, come indicato nella Figura 2. 

Figura 2. Nuovi scenari nella prevenzione secondaria della PAD (Adapted from Cortés-Beringola A et al. Eur J Prevent Cardiol. 2017;24:22–28.) 12

Medical need organizzativi

Le più recenti LG prevedono per la PAD una presa in carico e una gestione  multidisciplinare, che possa configurarsi nel contesto di un centro vascolare multidisciplinare, possibilmente accreditato, il cui nucleo fondamentale sia composto da un angiologo/medico vascolare, un chirurgo vascolare e un radiologo interventista.Il team multidisciplinare è essenziale per definire il percorso terapeutico medico e/o chirurgico, in base alle comorbidità e alla fragilità del paziente, nonché alle sue esigenze e al grado di invalidità generato dalla PAD.   In funzione del quadro clinico e in considerazione di queste esigenze, la presa in carico all’ingresso in ospedale o nel setting ambulatoriale sarà definita nel PDTA e potrà essere effettuata dall’angiologo/medico vascolare o dal chirurgo vascolare, che hanno precedentemente definito le priorità e l’appropriatezza dell’iter nelle differenti situazioni. 

Bibliografia 

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  2. Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-LEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO); The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39:783–816. 
  3. Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-LEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)- Web Addenda. Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017; 00:1–22.
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